以下信息來(lái)源：國(guó)家應(yīng)急管理部
調(diào)查報(bào)告具體內(nèi)容如下
江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司
“3·1”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告
2021年3月1日8時(shí)15分許，江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司在位于江陰市顧山鎮(zhèn)的江蘇東尚住宅工業(yè)有限公司1#車間進(jìn)行隔墻安裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府122號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，江陰市人民政府成立了由江陰市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，江陰市公安局、住建局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)為成員單位，并邀請(qǐng)江陰市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開(kāi)事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并按照《無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于對(duì)江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司“3·1”起重傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安〔2021〕6號(hào)）的要求，提出了整改措施和對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1．江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金駿公司”），成立日期：2015年4月20日；住所：江陰市夏港街道長(zhǎng)達(dá)路9號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：鄧金平；注冊(cè)資本：2000萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程、房屋建筑工程、市政工程、室內(nèi)外裝飾裝潢等工程的施工，塑鋼門窗、鋁合金門窗等產(chǎn)品的銷售，建筑勞務(wù)分包?？偨?jīng)理鄧金平對(duì)該公司日常工作全面負(fù)責(zé)。
2．江陰市新橋劉兵建瓦工工程施工隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱“劉兵建施工隊(duì)”），成立日期：2012年6月1日；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：江陰市新橋鎮(zhèn)東環(huán)路21號(hào)；類型：個(gè)體工商戶；經(jīng)營(yíng)者：劉兵建；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)范圍：瓦工作業(yè)施工。劉兵建對(duì)該施工隊(duì)日常工作全面負(fù)責(zé)。
3．江蘇東尚住宅工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“東尚公司”），成立日期：2013年4月24日；住所：江陰市顧山鎮(zhèn)北國(guó)北桐路88號(hào)；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：王靜芬；注冊(cè)資本：9000萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：住宅工業(yè)化產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)、制造、銷售、安裝，房屋預(yù)制構(gòu)件的制造、銷售、安裝等。
（二）合同簽訂情況
2020年12月20日，金駿公司與東尚公司簽訂《東尚1#車間彩鋼板內(nèi)隔墻安裝施工合同》，約定由金駿公司對(duì)東尚公司1#車間Q工段北側(cè)攪拌站封閉施工進(jìn)行承包，承包方式為包工包料，合同總價(jià)20萬(wàn)元，金駿公司工程管理員過(guò)劍鈞為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。
2021年2月5日，劉兵建施工隊(duì)與東尚公司簽訂《定作承攬合同》，由東尚公司提供1#車間（Q工段）和設(shè)備，劉兵建施工隊(duì)承攬混凝土預(yù)制樓梯、疊合板等各類構(gòu)件生產(chǎn)并將成品交付東尚公司，Q工段生產(chǎn)作業(yè)由劉兵建施工隊(duì)全面負(fù)責(zé)，東尚公司定期對(duì)承攬方落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)等情況進(jìn)行檢查。
（三）事故設(shè)備及有關(guān)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為劉兵建施工隊(duì)生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所Q工段，該工段為東西走向鋼結(jié)構(gòu)廠房，設(shè)置有臺(tái)模、翻板機(jī)等設(shè)備，車間由西至東共有三臺(tái)橋式起重機(jī)（行車）。
Q工段北側(cè)建有一攪拌站，為將Q工段與其它車間進(jìn)行隔離，需對(duì)攪拌站由地面至屋頂用隔墻封閉，隔墻作業(yè)首先安裝方管作為檁條，再用彩鋼板封閉。
事發(fā)設(shè)備為Q工段西側(cè)額定起重量為10T的行車（編號(hào)：2005200198，2020年9月24日檢驗(yàn)合格），行車停于Q工段北側(cè)由西至東第六至第七根立柱間的行車軌道上，行車軌道上方立柱間焊有兩根方管，下方立柱間焊有四根方管，方管上下間隔2.7米，方管下方南側(cè)地面有兩臺(tái)向西傾倒至地面的液壓升降平臺(tái)，兩臺(tái)升降平臺(tái)均處于起升狀態(tài)，起升高度約12米，其中西側(cè)升降平臺(tái)壓在東側(cè)升降平臺(tái)上方，兩臺(tái)升降平臺(tái)底盤相距約4米。
（四）監(jiān)管相關(guān)情況
2020年9月25日，夏港街道綜合執(zhí)法局對(duì)金駿公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)6項(xiàng)問(wèn)題（材料堆放過(guò)高、臨時(shí)電線過(guò)多、氣瓶無(wú)防傾倒措施、夜間生產(chǎn)噪聲擾民、車間電焊煙塵過(guò)大、安全通道不順暢）并開(kāi)具《責(zé)令限期整改指令書》（夏綜安改字〔2020〕117號(hào)）。
2020年10月9日，夏港街道綜合執(zhí)法局對(duì)金駿公司進(jìn)行整改情況復(fù)查并開(kāi)具《整改復(fù)查意見(jiàn)書》（夏綜安復(fù)查字〔2020〕117號(hào)），該公司已完成整改。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2021年3月1日7時(shí)，劉兵建施工隊(duì)行車操作工邵祝強(qiáng)在1#車間Q工段南側(cè)進(jìn)行疊合板吊裝作業(yè)。
7時(shí)30分許，金駿公司安排張大春、姚永國(guó)、王文來(lái)、賈時(shí)雨、孟兆宣（5名作業(yè)人員均無(wú)焊接作業(yè)資質(zhì)）至1#車間Q工段北側(cè)利用兩臺(tái)液壓升降平臺(tái)由下至上進(jìn)行方管焊接作業(yè)，張大春和王文來(lái)、賈時(shí)雨和孟兆宣分別站在東西兩臺(tái)液壓升降平臺(tái)并將安全帶系掛在平臺(tái)護(hù)欄上。
8時(shí)15分許，液壓升降平臺(tái)起升至行車軌道上方（高約12米）。邵祝強(qiáng)站在行車南端面朝南背對(duì)液壓升降平臺(tái)，操作行車向東側(cè)移動(dòng)，行車在移動(dòng)時(shí)撞倒西側(cè)液壓升降平臺(tái)，西側(cè)液壓升降平臺(tái)傾倒過(guò)程中又將東側(cè)液壓升降平臺(tái)撞倒，4名作業(yè)人員隨平臺(tái)一起墜落地面，墜落高度約12米。
（二）應(yīng)急救援處置情況
1．事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即報(bào)警并撥打120，受傷人員被送至張家港市第一人民醫(yī)院救治，王文來(lái)經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。
2．事故報(bào)告情況
3月1日14時(shí)20分許，江陰市應(yīng)急管理局接110事故報(bào)告后，立即會(huì)同江陰市公安局、住建局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)等相關(guān)部門和單位主要負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展應(yīng)急處置和事故前期調(diào)查。隨后，江陰市應(yīng)急管理局向無(wú)錫市應(yīng)急管理局書面報(bào)告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成1人死亡，3人受傷
死者：王文來(lái)，男，53歲，安徽省淮南市風(fēng)臺(tái)縣古店鄉(xiāng)，1968年10月23日出生，系金駿公司員工。
傷者：張大春，男，35歲，四川省綿陽(yáng)市江油市大溪壩鎮(zhèn)，1986年10月28日出生，系金駿公司員工（頭部受傷，盆骨骨折）。
傷者：賈時(shí)雨，男，37歲，安徽省淮南市鳳臺(tái)縣古店鄉(xiāng)，1984年9月30日出生，系金駿公司員工。已出院。
傷者：孟兆宣，男，56歲，安徽省淮南市鳳臺(tái)縣古店鄉(xiāng)，1965年4月6日出生，系金駿公司員工。已出院。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未統(tǒng)一指揮管理，作業(yè)人員未持證上崗，致使隔墻安裝作業(yè)人員高處作業(yè)安全帶系掛方式不當(dāng)、行車工操作行車時(shí)疏于觀察，導(dǎo)致液壓升降平臺(tái)被撞倒后，作業(yè)人員隨平臺(tái)墜落地面，造成人員傷亡。
（二）間接原因
1．金駿公司
（1）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人僅通過(guò)微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（2）安全操作規(guī)程缺失，未制定液壓升降平臺(tái)安全操作規(guī)程，導(dǎo)致作業(yè)人員不掌握液壓升降平臺(tái)作業(yè)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。
（3）特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)，焊接作業(yè)人員未持證上崗。
（4）現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，交叉作業(yè)未安排專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮監(jiān)督，未能預(yù)見(jiàn)液壓升降平臺(tái)和行車存在碰撞的事故隱患。
2．劉兵建施工隊(duì)
（1）安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，安全管理力量薄弱，安全管理能力不足。
（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，吊裝作業(yè)任由員工自行組織，未安排專人統(tǒng)一指揮監(jiān)督；在發(fā)現(xiàn)不明人員在吊裝區(qū)域進(jìn)行高處作業(yè)后，未及時(shí)跟進(jìn)協(xié)調(diào)，明確各自安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。
（3）教育培訓(xùn)缺失，吊裝作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，缺乏專業(yè)知識(shí)和技能，在發(fā)現(xiàn)行車運(yùn)行區(qū)域有液壓升降平臺(tái)作業(yè)時(shí)，未采取防范措施。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金駿公司“3·1”高處墜落一般事故是一起因交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任人員
1．邵祝強(qiáng)，劉兵建施工隊(duì)行車操作工
存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：在操作行車時(shí)疏于觀察，導(dǎo)致行車將液壓升降平臺(tái)撞倒，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
2．過(guò)劍鈞，金駿公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，僅通過(guò)微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，交叉作業(yè)過(guò)程中未安排專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮監(jiān)督。
處理建議：建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
（二）建議給予行政處罰的單位意見(jiàn)
1．金駿公司
存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人僅通過(guò)微信安排作業(yè)內(nèi)容，從未至作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查；安全操作規(guī)程缺失，未制定液壓升降平臺(tái)安全操作規(guī)程；特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)，焊接作業(yè)人員未持證上崗；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，交叉作業(yè)未安排專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮監(jiān)督，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
2．劉兵建，劉兵建施工隊(duì)負(fù)責(zé)人
存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，吊裝作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)，未安排專人統(tǒng)一指揮監(jiān)督；發(fā)現(xiàn)不明人員在吊裝區(qū)域進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，未及時(shí)跟進(jìn)協(xié)調(diào)，明確各自安全管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
（三）建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)
鄧金平，男，金駿公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人
存在問(wèn)題及責(zé)任認(rèn)定：未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人法定安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由應(yīng)急管理部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出如下意見(jiàn)：
（一）金駿公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)管理制度，充分辨識(shí)作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程的安全管控，強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)交叉作業(yè)的管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。
（二）劉兵建施工隊(duì)要進(jìn)一步健全崗位責(zé)任體系和管理體系，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，員工要經(jīng)安全作業(yè)培訓(xùn)方可上崗作業(yè)，與同一作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要及時(shí)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。
（三）市住建部門要加強(qiáng)對(duì)小型工程、零散工程的安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，督促施工方規(guī)范施工行為，落實(shí)安全制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，確保施工安全。
（四）市市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用環(huán)節(jié)安全的監(jiān)管，完善動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系，督促企業(yè)建立健全安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用人員的教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理。
（五）江陰市人民政府要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照無(wú)錫市應(yīng)急管理局《關(guān)于開(kāi)展冶金等工貿(mào)行業(yè)企業(yè)防高處墜落安全生產(chǎn)集中整治的通知》相關(guān)要求，層層壓實(shí)責(zé)任，狠抓工作落實(shí)，確保防高處墜落集中整治落地落實(shí)。
江陰市人民政府
江陰金駿鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司
“3·1”高處墜落一般事故調(diào)查組
“每一個(gè)喜歡分享的人，都是生活的導(dǎo)演”，導(dǎo)演您還不轉(zhuǎn)？
甘肅蘭州降機(jī)械有限公司是專業(yè)生產(chǎn)貨梯，登車橋，升降機(jī)，升降平臺(tái)，升降貨梯，液壓升降機(jī)，液壓升降平臺(tái)，鋁合金升降機(jī)，液壓登車橋等升降機(jī)械的專業(yè)制造商。公司產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于冶金、市政、交通、機(jī)電、廠礦企業(yè)、生產(chǎn)車間、重工、造船等行業(yè)企業(yè)中。并可根據(jù)用戶的特殊要求，設(shè)計(jì)制做非標(biāo)產(chǎn)品，以滿足用戶的需要。我們的產(chǎn)品銷往全國(guó)各地 ， 公司擁有升降機(jī)械、通用設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、自由進(jìn)出口權(quán)，升降設(shè)備出口到遠(yuǎn)東、亞、歐、非、美洲等國(guó)家，受到客戶的贊揚(yáng)和好評(píng)。
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